在儿童急性白血病的治疗中, 采用异基因造血干细胞移植, 成为继化疗后又一突破性进展, 为难治性急性白血病提供了一个有力的治疗措施[1], 越来越受到人们的重视。我们应用HLA相合的同胞脐血移植治疗1例急性单核细胞白血病及1例急性淋巴肉瘤白血病患儿, 现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例
病例1, 男, 9岁。1997年11月因发热、咽痛伴进行性面色苍白、乏力全身10 d入院, 经骨髓检查确诊为AML-M5b。住院后经DA (柔红霉素+阿糖胞苷) 方案化疗一个疗程后缓解, 相继用DA、HA (三尖杉质碱+阿糖胞苷) 及中剂量的阿糖胞苷等方案强化治疗。脐血移植前1周采集自体骨髓按15 ml/kg采集600 ml, 后经程控降温冻存于液氮中备用。移植前查体:身高132 cm, 体质量31 kg, 浅表淋巴结不肿大, 心、肺正常, 肝脾不大。外周血、骨髓及脑脊液检查均示CR。肝肾功能无异常, 肝炎病毒全套检查均阴性, 咽拭子、血、尿、大便细菌培养均阴性;血巨细胞病毒IgG (+) , IgM (-) , B超和X线胸片检查均示肝胆、胰、脾、肾正常。
病例2, 男, 11岁, 体质量50 kg。1998年10月29日因“颈部肿物, 皮肤瘀点10 d”入院。查体:肝肋下3 cm, 剑下4 cm, 脾肋下5 cm, 血常规:白细胞54.5×109/L, 幼稚细胞0.11, 血小板42×109/L, 骨髓原幼淋占0.98, 诊断为L2型白血病。淋巴结活检确诊为淋巴肉瘤白血病 (B细胞来源) , 血LDH742 U/L, 确诊:淋巴肉瘤白血病。经COI+L-asp (环磷酰胺、长春新碱、去甲氧柔红霉素、左旋门冬酰胺酶) 诱导缓解治疗, 第14天复查骨髓完全缓解。曾进行颅脑放疗 (18 Gy) 。诊断:急性淋巴肉瘤白血病 (首次缓解) 。本次入院查肝肾功、心电图、心脏彩超、脑片均正常, 用威猛加阿糖胞苷强化后循环采血后采集自体骨髓, 采集1 200 ml备用。
1.2 供者
例1患儿母亲再孕一男婴, 并于产前 (孕30周) 行脐静脉取血做HLA配型。结果表明脐血HAL-A、B、DR位点儿与患儿完全相合;血型相合, 均为O型。例2母亲再孕一女婴, 分娩时留取脐血, 行HLA配型, 结果脐血HLA-A、B、DR位点与患儿完全相合。患者血型A, 脐血B型。
1.3 移植过程
1.3.1 预处理方案
采用BU/CY2方案:马利兰 (BU) 1 mg/kg, 1次/6 h, 用4 d, 共16次, 环磷酰胺 (CY) 60 mg/kg·d, 用2 d。
1.3.2 脐血采集
于母亲预产期前10天常规剖腹产, 采用一次性无菌采血袋分别采集脐血150 ml (例1) 及180 ml (例2) , 例1采集脐血有核细菌数3.7×107/kg, CD34+3.9×105/kg, 当天回输。例2同时留取6 ml作HLA配型, 脐血未经分离全血-196 ℃液氮冷冻, 预处理结束后解冻立即回输, 回输脐血有核细胞数1.62×107/kg, CD34+1.60×105/kg。
2 结果
例1于+18 d粒系植入, +33 d血小板植入。例2于+13 d粒系植入, +35 d血小板植入。细胞因子的应用可以加速造血重建, 例1于+30 d DNA指纹图示骨髓全部为供者型, 移植后2个月外周血T细胞亚群恢复正常。随访10个月, 患者各项检查正常, 未发生急、慢性GVHD。例2于+33 d外周血性染色体分析证明为供者型, 于+7 d, 发生急性Ⅱ度GVHD, 用激素后控制, 无并发症。
3 讨论
儿童全身照射 (TBI) 后, 生长激素的分泌受到限制, 且对性发育及生殖功能有重要影响。BU/CY方案具有较强的抗白血病及免疫抑制作用, 对于20岁以下的白血病患者具有较高的植入率及较低的复发率, 尤其对于急性髓性白血病及慢粒患者效果较好[2], 文献[3]报道儿童白血病移植后的相关病死率增加。2例患儿预处理时经给予美那斯、强迫利尿及保肝治疗后, 均无出血性膀胱炎及肝动脉血管闭塞症 (VOD) 等并发症, 且移植后植入时间早, 至今无病生存, 提示BU/CY方案对儿童白血病安全有效。
目前在造血干细胞移植的预处理方案中, 常规使用放疗、化疗。我们在常规化疗预处理前, 用物理方法按留取患儿含有肿瘤细胞骨髓, 确能起到减少肿瘤负荷作用。同时使患儿骨髓细胞龛腾空, 以利造血干细胞的植入。并且不用放疗, 避免对患儿骨髓的抑制作用, 以促进移植成功, 减少复发。该方案可取代常规预处理方案, 但作为新的去髓预处理方案在临床中应用, 需要进一步积累临床资料。
