CTX冲击疗法最先用于狼疮性肾炎, 现已成为治疗各类难治性肾病的方法之一。其治疗激素耐药病例的疗效报道各有不同, 如Gulati报告CTX冲击疗法联合泼尼松治疗20例病理为FSGS的SR, 其完全缓解率为65%[2];同样是FSGS病例, 也有学者报道CTX冲击无明显效果。本组资料仅部分病例行肾组织活检, 以MsPGN为主。本文15例其完全缓解率为53.3%, 总缓解率60.0%。完全缓解病例中6例原来为频繁复发后对激素耐药者, 缓解后追踪6个月至3年, 4例持续缓解 (2例>2年, 2例>1年) ;1例维持15个月复发;1例半年内即有复发 (自行停用激素) 。对另2例初治耐药经CTX冲击完全缓解者追踪1年无复发。CTX冲击治疗可增加机体对激素敏感性, 提高激素耐药病例缓解率, 并可减少复发。
T淋巴细胞免疫功能紊乱在小儿PNS发病中的作用一直受到关注。已有不少临床资料显示血清sIL-2R水平增高可代表PNS的活动性[3]。我们在观察CTX冲击治疗临床疗效同时对血清sIL-2R水平动态变化进行测定。结果显示, 临床完全缓解患儿接受每一疗程CTX冲击后其血清sIL-2R水平均有所下降。但冲击2周后, 可再度升高。在连续冲击治疗中每次给药前sIL-2R水平呈下降趋势, 但第3疗程给药前其血清sIL-2R水平较第1及第2疗程用药前虽有所下降, 却无显著差异。这与临床观察冲击治疗需数次后尿蛋白转阴一致。以上资料提示血清sIL-2R水平可作为观察CTX冲击治疗的敏感免疫指标。同时CTX冲击治疗需相对足够疗程才能达控制病变目的。
本文在CTX冲击中未见出血性膀胱炎, 可能与给予水化有关。个别患儿出现一过性白细胞减低或肝功能损害, 均在短期内恢复正常。值得注意的是3例频繁复发后激素耐药者在CTX冲击2~3个疗程后出现呼吸道感染, 使病情加重, 治疗失败。3例患儿在接受CTX前均已反复较大剂量口服激素, 在此基础上CTX使免疫系统抗感染能力下降的副作用更为突出, 对这类患儿应用冲击治疗时可考虑适当延长用药间隔。此外, 本组患儿以男性占绝大多数, 且年龄以接近青春期为多, 其生殖能力是否受到损害有待观察。曾有文献报道小剂量连续口服CTX其累积剂量>300mg/kg时产生性腺损害[4]。本文采用冲击治疗, 累积剂量低, 疗程相对长, 蓄积作用小, 推测对性腺影响可能较弱, 有待观察证实。总之, 本文资料表明CTX冲击是治疗激素耐药PNS病例的有效方法, 血清sIL-2R可作为监测用药效果的敏感指标。
