硬膜下积液、感染、积脓之病因尚不清楚, 可能与脱水、局部感染有关。而化脓性脑膜炎合并硬膜下积液常受以下因素影响: (1) 化脓性脑膜炎时, 脑血管通透性增强, 白蛋白易透过血管壁而形成积液, 积液外观及蛋白含量与病情轻、重及病程有关; (2) 在发病过程中, 硬脑膜及脑血管表浅静脉发生炎性栓塞, 其中尤以穿过硬膜下腔的桥静脉栓塞和血管损伤更为严重; (3) 在发病初期菌血症或败血症阶段, 细菌随血液循环进入硬膜下腔, 而此处粘多糖物质较多, 有利于细菌生长、繁殖, 故可形成硬膜下感染或积脓; (4) 硬膜下积液都发生于前囟未闭的儿童, 因前囟未闭者, 积液夹在硬膜及脑组织之间, 无法吸收, 而前囟闭合后, 积液在颅骨及脑组织之间, 很易吸收, 而不能形成硬膜下积液。本组80例均为<16个月前囟未闭的儿童, 而前囟已闭者则无此并发症。在我国, 化脓性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌, 硬膜下积液与化脓性脑膜炎的病原应一致。80例中, 肺炎双球菌脑膜炎并发硬膜下积液的37例, 占46.3%, 与细菌产生脓液和粘连比较集中于大脑表面, 顶部较多, 病人似戴一细菌帽, 病变普遍且严重有关;嗜血流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎次之。
不同细菌脑膜炎硬膜下积液的发生率不同。观察的291例化脓性脑膜炎病例中, 肺炎双球菌脑膜炎93 例, 硬膜下积液发生率39.8%, 占第二位。嗜血流感杆菌脑膜炎60例, 硬膜下积液21例, 占35.0%。硬膜下积液发生率最高者是鼠伤寒沙门菌脑膜炎, 为50%, 但例数少, 不一定代表普遍性。
在化脓性脑膜炎病程1～3天出现并发症者11例, 占13.8%, 我们认为与化脓性脑膜炎早期的败血症有关。而在化脓性脑膜炎病程4～10天出现硬膜下积液者63例, 占78.8%, 且以双侧为主, 可能与血管壁通透性增强、静脉血栓形成有关。有报道认为, 硬膜下积液的发生率可高达50%～70%, 可能与应用甘露醇有关[2], 本组未能证实。
硬膜下积液的治疗尚无统一的方法, 有人认为积液可自行消失, 不必穿刺放液。本组291例化脓性脑膜炎病例中, 77例 (26.5%) 仅影像学检查提示合并硬膜下积液, 而临床无颅内压增高的表现, 未予穿刺等特殊治疗, 积液自行吸收, 因此我们认为, 少量积液或无症状者, 可不必处理。符合诊断标准者, 则应积极治疗。单纯硬膜下积液者, 应定期穿刺放液, 开始每日或隔日穿刺1次, 放液量每次1侧不超过30 ml, 两侧不超过50 ml, 以后可据积液量及积液性质酌情延长穿刺间隔, 减少穿刺次数, 直至症状消失或穿刺液呈血水样。若穿刺10次以上, 积液量仍多, 而临床症状已不明显, 可暂停穿刺, 进行观察, 一旦出现症状可再行穿刺放液。有报道个别病例虽经反复穿刺放液和长期观察, 积液量仍不减少, 患儿有颅压高表现或出现大脑功能受损的定位体征, 可行手术摘除囊膜, 但本组未见到有此类患儿。对硬膜下感染或硬膜下积脓者, 即使不造成颅压高症状, 也要行硬膜下穿刺, 积液粘稠者可用生理盐水进行局部冲洗, 并注入抗生素, 常用水剂青霉素5 000～10 000 U/次, 对青霉素过敏者, 选用庆大霉素1 000～3 000 U/次, 须应用几次, 可视液体量及感染情况而定。穿刺后针眼局部应加压15～30 min, 以防积液外渗引起头皮水肿或感染。有报道用静脉输液留置针前囟侧角穿刺治疗双侧硬膜下积液, 穿刺1次, 保留数日, 有减少感染和出血、缩短穿刺治疗疗程的优点。亦有报道当硬膜下积脓多且粘稠, 穿刺引流效果不佳时, 采用外科小切口硅胶管持续引流治愈。大量积液可使颅内压增高, 除引起症状外, 还可压迫脑组织, 致脑组织损伤、萎缩, 影响儿童的智力和运动发育。据Silverberg等[5]报道, 硬膜下积脓的发生率大约占所有限局性颅内感染的20%, 其死亡率可达10%～20%。通过观察我们认为, 硬膜下积液、感染、积脓若能及时诊断, 合理治疗, 预后良好, 观察的80例合并硬膜下积液的成活者, 积液于6个月内全部吸收。
