化疗后感染是恶性肿瘤特别是白血病和淋巴瘤治疗的一个重要合并症, 严重时可导致死亡。获得明确诊断的深部真菌感染在白血病病人中远高于儿童实体瘤病人, 前者仅肝脾霉菌感染率即为7.4%, 后者各种深部真菌感染率为0.4%[1,2]。所有获得病原菌培养报告病例中4%为霉菌感染[3], 但实际发病率可能远高于获得病原菌诊断的发病率。由于明确诊断和治疗的相对困难, 常使临床诊治较困难。多家报告认为血液系统恶性肿瘤、持续白细胞低下、年龄小、用抗生素作为感染预防是致深部霉菌感染的重要因素[2,4,5]。我科收住病人中60%为白血病, 40%为实体瘤病人, 每年新诊断并接受治疗的病人数为130例, 深部真菌感染的发病情况与文献报告相符合, 但病原菌的检出率较低。本文报告5例均为白血病患儿, 其他未能经病原学检查证实的疑似或高度疑似病例均接受经验性治疗。由于一般的低毒性抗霉菌药物常无效, 而具有广谱抗霉菌并耐药少的二性霉素的毒副反应较重[6], 因此不能像一般抗生素广为应用而成为临床医生的难题。本文病例给我们以下体会:
1.抗菌素5天无效, 或粒细胞计数恢复正常后仍发热不退时即应高度怀疑深部霉菌感染, 本文结果与其它作者报告相似[5]。
2.微痛性硬性皮下小结伴有发热时应特别注意霉菌感染可能, 应做结节穿刺脓液涂片和培养, 或做结节活检, 并请病理科医生作霉菌特殊染色 (糖原染色) 。
3.白血病缓解后发热伴有肝脾肾多发性低密度小病灶时应高度怀疑霉菌感染, 台湾作者报告, 7.4%白血病病人在病程中发生肝脾脏霉菌感染[1], 及时作血或骨髓霉菌培养, 在无明确的细菌感染情况下仍持续发热应给予抗霉菌治疗。
4.与细菌感染相同, 霉菌感染时C反应蛋白 (CRP) 明显增高, 感染控制时下降。
5.应用二性霉素B时主要副反应为寒颤、发热、低钾或肾功能损伤。在感染性发热和二性霉素药物热鉴别困难时可暂时停药1～2天观察。治疗中应常规补钾并经常 (每天或隔天) 检查血电解质和肾功能, 定期复查肝功能。深部霉菌感染治疗期短于8周时反复可能增大, 治疗期短于10天为预后不良因素[7]。无论在体内还是体外二性霉素B是治疗深部霉菌感染的最有效药物, 体外耐药率约为3%[6]。
6.治疗过程中如体温控制, 一般情况良好可在抗霉菌治疗同时进行化疗可以避免原发病复发。
