病情描述：一、性别、年龄及家族史 30例中男10例, 女20例;确诊年龄1.5～10.0岁。确诊前均曾在当地医院以营养性佝偻病活动期, 诊治0.5年以上。确诊时间6个月～7年。其中1例误诊为髋关节脱位, 行外科矫形手术无效后来我院方确诊。8例有家族史, 其中1例母亲、姨、及外祖母均患病, 1例母亲患病, 1例父、母血磷均低, 5例母亲血磷低, 血钙和体形正常。 二、临床表现 28例曾有夜惊、多汗、睡不安神、关节疼痛等佝偻病症状。30例均有走路不稳, 臀后翘, 摇晃呈鸭步态。24例身材矮小, 其身高在正常儿童的-2 s以下。“O”型腿21例, “X” 型腿7例, 手镯、脚镯征阳性28例, 肋骨外翻18例, 肋串珠阳性16例, 漏斗胸、鸡胸各8例, 出牙迟16例, 牙稀脱落3例。这些体征随年龄的增长明显加重 见图1、2。 三、实验室检查 治疗前患儿血磷 (0.76±0.23) mmol/L, 最低仅0.33 mmol/L。ALP (660±264) U/L, 最高达1067 U/L。50%以上患儿血钙正常。12例行TRP降低为54%～81% (>85%) 。治疗6个月～1年血磷均有升高[ (1.21±0.25) mmol/L], 达正常15例, 明显降低[ (379±191) U/L], 18例降至正常。血钙基本正常。10例复查TRP, 4例正常, 6例仍为78%～83%。 四、X线改变 30例双下肢X线 (胫骨端) 均有改变, 表现为全骨骨质疏松, 骨皮质变薄。双侧胫、腓骨骨体弯曲, 干骺端膨大变形, 呈毛刷征。双腿呈“X”或“O”型改变。
治疗方案：确诊后均口服钙剂 (元素钙0.5～1.0 g/d) , 并加用中性磷酸盐合剂 (磷酸氢二钠145 g+磷酸二氢钠18.2 g+水1 L) 口服 (本院制剂室配制) 。磷酸盐合剂含元素磷20.7 g/L, 15～20 mL/次口服, 4～6次/d。26例同时加用VitD制剂。其中8例口服骨化三醇 (上海罗氏出品的罗盖, 国药准字:J2002006) 0.25 μg/d, 18例口服VitD3 (上海医药有限公司信谊制药总厂生产的英康利, 国药准字:H10910070, 乳剂15 mg/支) 1000～2000 IU/ (kg·d) 。
治疗效果：经治疗6个月～5年患儿手 (脚) 镯征, 肋串珠及关节疼痛均基本消失。“O”或“X” 型腿明显好转, 膝或踝间距由4～14 cm缩小为2～8 cm。骨质稀疏减轻。身高平均年增长5.5 cm, 1例年增长9.5 cm。
温馨提示：主要通过X性联显性遗传, 也有X性联隐性、常染色体显性或隐性遗传和散发病例的报道[1]。1995年国际合作研究组确定了本病的致病基因为PHEX基因, 为存在于X染色体上的与内肽酶同源的磷调节基因。目前文献中报道了至少150种PHEX基因错义或无义突变与本病有关[3,4,5]。近年新发现成纤维细胞生长因子-23 (fibroblast growth factor, FGF-23) 也与本病有关。FGF-23生物活性增高时致患者磷酸盐的消耗增加, 使血磷降低[6,7,8,9]。本病的发生是PHEX基因突变, 干扰了FGF-23降解, 造成磷内环境紊乱的一种显性遗传病[3]。本病在磷的吸收上还存在肾及VitD代谢上的缺陷。本组8例有母系家族患病史或低血磷史, 考虑为X性联显性遗传, 其他患儿考虑隐性遗传或散发。 正常人血浆钙磷之间处于恒定状态, 两者乘积大于40, 钙磷以骨盐的形式沉积于骨组织。当血磷降低, 钙磷乘积小于35时, 则骨质不易钙化[10]。故本病患儿多在1岁站立行走下肢负重后出现骨骼弯曲, 形成“O”或“X”型腿。早期极易与营养性佝偻病混淆而漏诊, 延误治疗, 导致严重骨骼畸形[11]。本组均曾按营养性佝偻病常规治疗6个月以上无效, 多在下肢已出现明显畸形时才确诊, 而此时治疗骨骼畸形多已不可逆转。本组1例6个月男婴, 因其母亲曾患此病而来就诊, 未出现佝偻病临床表现时即检测发现低磷血症, 肾磷回吸收率低, 予磷酸盐合剂治疗后, 生长发育同正常儿, 无任何骨骼改变。本组6例2岁以前确诊并坚持治疗者效果好, 体形基本正常或遗留轻度“O”或“X”型腿, 身高均达到正常范围。而确诊及治疗年龄大于5岁的患儿, 虽然血磷及X线改变明显减轻, 但身材仍矮小, 并遗留较明显的骨骼畸形, 部分患儿需要进行外科手术矫形。因此本病的早期诊治极为重要。 本病治疗方法包括:1.单纯口服磷酸盐。2.磷酸盐和VitD兼用。3.需同时补充钙。磷酸盐可提高血磷水平, 为了更好促进磷在肠道的吸收, 最好同时用VitD制剂。因VitD极易积存体脂内造成中毒, 治疗时每1～3个月需检查1次24 h 尿钙及尿肌酐。尿钙与尿肌酐比值>0.4, 说明VitD的剂量过大, 应及时减量, 以减少中毒机会, 还应注意预防血磷过高及肾钙沉着。虽然磷酸盐合剂口感差, 并易引起恶心、腹泻, 但应告诉家长必须坚持长期服药, 至少到青春期后生长发育停止时方能停药, 必要时可终生服药。身材矮小者用上述方法治疗可能仍不能达到正常身高, 国外有报道常规治疗同时用重组人生长激素 (rhGH) , 能促进患儿的生长速度, 促进体内磷酸盐的滞留, 增加骨密度, 改善最终身高。推荐rhGH剂量为0.05 mg/ (kg·d) 。但亦有认为对青春期前已用常规治疗控制较好者, 再用rhGH治疗对其线性生长或对佝偻病的各种指标并无益, 加用rhGH后可能使患儿体格发育不匀称进一步加重[12]。是否应用要根据患儿实际情况决定。故此疗法有待进一步观察。 本病早期特别是骨病表现与营养性佝偻病极为相似, 防治却大不相同, 应引起高度重视。当患儿1岁后日照增多, 反而佝偻病症状加重, 应及时检查血磷、尿磷, 如血磷降低、尿磷增高而用钙及VitD治疗无效时应考虑诊断本病, 避免漏诊误诊。确诊后尽早并坚持长期治疗效果良好, 可明显减少骨骼畸形的发生, 使患儿健康成长。
