病情描述：患儿, 女, 8岁, 主因“发热21天, 咳嗽18天”入院。患儿于入院前21天无明显诱因出现发热, 体温最高39.2℃, 服用退热药后可短暂下降, 数小时后又复升, 予清热解毒中草药治疗3天后仍发热, 并出现咳嗽, 胸片示右上肺片状阴影, 考虑为肺炎, 予“阿奇霉素”静滴1天, 上述症状无好转, 于病后第5天住某医院治疗。住院第3天 (病后第8天) , 面部、躯干部出现充血性皮疹, 血肺炎支原体抗体IgM (+) , 胸片提示右中下肺阴影高密增高, 范围扩大, 合并右侧胸腔积液, 先后予阿奇霉素 (希舒美) 10mg/ (kg·d) 口服3天, 红霉素30mg/ (kg·d) 静滴6天, 利复星静点+利福平口服3天, 同时加用丙种球蛋白400mg/ (kg·d) 静滴2天, 地塞米松3天, 患儿体温仍持续在39～40℃, 咳嗽加重, 呈刺激性干咳, 胸片示肺部病变加重, 为进一步求治, 病后第22天转入本院。自发病以来, 患儿精神弱, 食欲差, 体重下降4kg。即往体健, 否认结核接触史。 入院查体:神志清楚, 精神反应减弱, 面色苍白, 呼吸平稳, 口唇不紫, 躯干部皮肤可见陈旧性褐色斑疹, 压之褪色, 颈部触及数个0.5cm×0.5cm淋巴结, 质韧, 活动可, 无压痛, 咽部充血, 双扁桃体Ⅰ度肿大, 双肺呼吸动度对称一致, 右肺叩诊浊音, 右肺呼吸音减低, 右下肺闻及少许细湿啰音, 心音有力, 律齐, 未闻及杂音, 腹部平软, 肝脏肋下4cm, 质软, 边锐, 触痛明显, 全腹未及包块, 神经系统查体未见异常。 实验室检查:血常规:WBC 16.4×109/L, N 0.795, Hb 92g/L, PLT 435×109/L。C-反应蛋白 (CRP) 44.5mg/L, 红细胞沉降率 (ESR) :119mm/h, 降钙素原 (PCT) <0.5ng/mL, 冷凝集试验1∶128, 肺炎支原体抗体IgM (病程第8天) (+) , IgG (病程第23天) 1∶2560;谷丙转氨酶 (ALT) 200.6U/L, 谷草转氨酶 (AST) 60.1 U/L, 抗链球菌“O” (ASO) <200 IU/L, 血结核抗体 (+) ;结核菌素皮肤试验 (PPD) 阴性, 支气管肺泡灌洗液 (BALF) 病毒培养分离阴性, 细菌培养无菌生长;胸部X线检查 (病后20天) :右肺中上野大片实变影, 下野内带片影, 左肺中野肺门区片影。右侧胸膜局部增厚
治疗方案：入院后先给予患儿阿奇霉素10mg/kg静滴5天, 停5 天后再用5 天, 同时联合应用阿莫西林+棒酸5天、美平静滴7天, 体温仍在39℃左右波动, 肺部病变无好转。加用丙种球蛋白400mg/ (kg·d) ×3 天, 甲泼尼龙4mg/ (kg·d) , 用激素1天后体温正常, 3天后应患儿家长要求停用激素体温又复升, 但高峰下降, 继续用激素6天后体温完全正常 (共发热31天) , 精神明显好转, 胸片示肺部病变开始吸收, 2周内激素减停。纤维支气管镜检查示右中叶开口无明显狭窄, 但有较多黏液, 形成黏液栓堵塞, 灌洗生理盐水吸出大量黏液栓, 先后纤维支气管镜灌洗治疗4次。
治疗效果：住院26天肺炎临床痊愈出院。病后45天胸部 CT示右肺上叶、中叶及左肺上叶大片实变影明显缩小, 内见不规则低密度区 , 病后8个月胸部CT右上肺有条索状影 , 局部肺纤维化。
温馨提示：儿科主治医师查房:根据以上病史特点本患儿肺炎支原体肺炎诊断成立。但患儿精神反映情况弱, 病情重, 高热持续不退, 大环内酯类抗生素治疗效果不好, 是否存在肺炎支原体感染后合并其他病原体感染? ①腺病毒肺炎:腺病毒肺炎急性期临床表现为稽留高热, 持续7～10天, 精神萎靡, 剧烈咳嗽, 明显的呼吸困难, 发热4～5天后肺部出现大量细小湿啰音, 胸部X线检查肺内炎性浸润影进行性发展, 出现多个融合性大病灶, 本患儿中毒症状较腺病毒肺炎轻, 肺部体征相对较少, 胸片病灶主要在右中上肺野, BALF腺病毒检测阴性, 无合并腺病毒感染证据。②细菌性肺炎:患儿有高热, 外周血白细胞总数进行性升高, CRP及ERS明显升高, 应警惕细菌感染, 严重细菌感染常有稽留热或弛张热, 感染中毒症状重, 病程已20余天, 未用强有力的抗生素治疗, 肺部多会出现肺脓肿、脓气胸等感染迁移病灶, 但患儿胸部X线检查无上述表现;血、支气管灌洗液细菌培养阴性, 降钙素原 (PCT) <0.5ng/mL, 文献报道PCT值有助于鉴别细菌性肺炎与非细菌性肺炎, 细菌性肺炎PCT值明显升高, 通常大于2ng/mL, 故目前患儿不支持存在细菌性呼吸道感染;③肺结核:患儿发病以来体重明显下降, 血结核抗体 (+) , 近年来结核病发病有上升趋势, 应注意肺结核。但结核抗体的敏感度和特异性较差, 对诊断结核病价值不高, PPD (-) , 纤维支气管镜检查未见干酪样物质, X线、B超等多种检查均不提示存在肺、脑、腹部结核感染病灶, 可除外结核感染存在。但应注意非结核分枝杆菌感染, 非结核分枝杆菌感染在年长儿的典型肺部表现应为肺部多发性反复出现的结节影, 纵隔内见肿大的淋巴结, 一般不累及胸膜, 但患儿无此表现, 支气管灌洗液培养无非结核分枝杆菌。④真菌性肺炎:患儿病史相对较长, 患病以来应用过多种抗生素, 肺内斑片影持续进展, 应注意合并真菌感染。但胸片及BALF无真菌性肺炎证据。
